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高血压脑出血术后的再出血
  • 来源:互联网
  • 时间:2018-09-06

高血压脑出血术后的再出血

高血压脑出血术后的再出血

临床神经病学杂志 2000年第1期第13卷 学术交流

作者:陈铮立 蔡学见 胡开树 王玉海

单位:214044无锡市解放军第101医院神经外科

关键词:脑出血;手术;再出血

  【摘要】 目的 研究高血压脑出血术后再出血的发生率、原因及防治方法。方法 分析34例高血压脑出血开颅手术患者的临床资料。结果 本组术后9例(26.5%)发生了再出血。再出血距开颅术后1~13天,平均为6.9天。再出血患者的主要临床表现为:减压窗压力增高,血压增高,意识恶化,顽固性呃逆,偏瘫加重。再出血部位多在原血肿腔及手术路径上。9例再出血患者中6例进行了第2次手术。术后与无再出血的患者相比预后无差异。结论 术前使用止血药物、术中充分暴露和仔细止血,术后控制血压、防止血压剧烈波动是防止再出血的关键。

  高血压脑出血(hch)患者术后发生再出血虽有不少作者提及[1~3],但尚未有较为深入的研究报道。我院自1987年1月至1993年12月,对34例hch病人施行开颅手术,术后发生再出血9例(26.5%),再出血率远远高于同期非hch开颅手术病人。现将其术后再出血的发生率、原因及防治方法分析报告如下。

  1 临床资料

  本组男26例,女8例。年龄31~72岁,平均59.6岁。经严格的病例选择,本组患者均施行了开颅脑内血肿清除及去骨瓣减压术。病情判断采用5级临床分级法[4],昏迷程度采用gcs(glasgow coma scale) 积分法,出院时按gos(glasgow outcome scale)判定疗效。化验检查血小板计数、出凝血时间及肝功能均正常;起病至手术时间4小时~17天,平均46.8小时;术前临床级别3~5级,平均3.9级;术后共有9例(26.5%)发生再出血。再出血距开颅术后时间平均为6.9天。临床表现为:减压窗压力增高6例,血压增高6例,意识恶化5例,顽固性呃逆2例,偏瘫加重1例。再出血部位多在原血肿腔及手术路径上(8例),1例为骨窗缘皮质下出血。再出血组和未再出血组的性别、年龄、高血压病龄、发病至手术时间、临床分级、昏迷程度、出血部位、出血量和预后比较见表1。经t或t'检验和卡方检验,发现两组的性别、年龄、高血压病龄、发病至手术时间、临床分级无显著差异。两组昏迷程度的差异非常显著(p<0.01),再出血组gcs积分(9.8±1.79)高于未再出血组(7.0±2.70)。将内囊和丘脑出血归为脑深部出血,外囊和皮质下出血归为脑浅部出血,则脑深部出血术后再出血的发生率(42.9%)显著高于脑浅部(10.5%),p<0.05。虽然两组的脑出血量无统计学差异(p= 0.10),但是再出血组的脑出血量(37.2±9.1 ml)少于未再出血组(61.4±23.2 ml)。9例再出血患者中6例进行了第2次手术。经治疗,再出血组术后死亡率(22.2%),与未再出血组(36.0%)比较无显著差异。

表1 再出血组和未再出血组临床特点和预后比较

  再出血组 未再出血组 男性(例) 7 19 女性(例) 2 6 年龄(岁)

55.2±11.8

61.2±8.56 高血压病龄(年) 5.0±3.84 8.0±8.03 发病至手术时间(小时) 47.8±74.6 46.6±90.4 临床分级(例)      ⅲ 5 6  ⅳ 3 12  ⅴ 1 7 昏迷程度(gcs积分) 9.8±1.79** 7.0±2.70 出血部位(例)      皮质下 2* 8  外囊   9  内囊 4* 7  丘脑 2 1  小脑 1   出血量(ml) 37.2±9.1  61.4±23.2 预后(例)      恢复良好 1    中度残疾 1 4  重度残疾 4 7  植物生存 1 5  死亡 2 9

  与未再出血组比较* p< 0.05,**p< 0.01

  2 讨论

  2.1 hch开颅术后再出血的原因 本组34例hch开颅手术病人中术后有9例(26.5%)发生再出血,远远高于同期同类手术再出血率。在此期间,手术人员及术中止血方法无明显不同,术前病人出凝血时间、血小板计数及肝功能均无异常。再出血原因主要来自于hch疾病本身。

  1868年charcot和bouchard发现hch病人脑动脉末梢支上有许多粟粒状微型动脉瘤[4],这些动脉瘤在血压突然升高时可破裂出血。开颅手术仅清除了脑内血肿,其病理基础并未消除。本组9例hch开颅术后再出血病人中有6例术后血压仍高于正常且难以控制,1例由呛咳诱发了再出血,与上述假说相吻合。在脑内血肿清除后,颅内压明显降低,微动脉瘤周围失去了原有脑组织的支撑作用,致使微动脉瘤内外压力相对平衡失衡,也增加了再出血的危险性。

  出血的制止亦依赖于良好的血管弹性。长期高血压患者其脑的小动脉壁透明变性、纤维化,甚至有动脉粥样硬化斑,动脉发硬变脆,缺乏弹性,易于破裂出血,出血后血管腔不易回缩变小,故出血不易制止。hch后,血肿周围脑组织水肿,脆硬的小动脉受到推移牵拉,也增加了再出血的危险性。我们在hch开颅手术中常见到脑表面动脉僵硬、发白,不少病人有粥样硬化斑。电灼切断这些动脉时动脉明显地较其它病种病人缺乏弹性及管腔回缩力,止血困难。不少再出血病人术中发现脑组织水肿,血管弹性差,易再出血。

  2.2 hch开颅术后再出血的诊断 尽管颅内压监护及头颅ct的应用日益普及,但颅内血肿的诊断最有效的仍然是临床严密观察病人的意识变化、神经系体征和及时ct复查。术后全麻药物作用基本消失后,病人意识状况未能恢复到术前水平,应高度警惕有再出血的可能。术后血压继续增高且不易控制、骨窗处膨隆压力高是不祥之兆。由于原有血肿对脑组织的破坏作用及血肿周围脑组织的水肿,加之手术创伤,病人的肢体偏瘫在术后不会立即恢复至术前水平,有时甚至加重[5]。因此,肢体瘫痪有无好转在术后早期并不是判断再出血的敏感指标。但对疑有再出血的病人及时头颅ct扫描非常重要。

  2.3 hch开颅术后再出血的预防 鉴于hch开颅术后再出血发生率高,有必要在术中及术后采取必要的防范措施。术中血肿腔暴露应充分,必要时圆形切除部份脑皮层,扩大术野,方便止血操作。清除血肿时应严格做到只吸血肿不吸血肿壁[6],以防形成新的脑组织创面,增加止血难度。止血以双极电凝为主,要求准确可靠。出血点电凝止血后,局部用明胶海绵贴敷,并在其上滴注医用胶以加强止血,并可作为支撑物防止小动脉破裂。手术中麻醉要平稳,术毕拔除气管插管要轻柔。及时清除口腔分泌物,保持呼吸道通畅,防止病人剧烈呛咳。术后重点是控制高血压,防止血压剧烈波动。控制血压可选用心痛定、巯甲丙脯酸舌下含,给药途径简单,作用快。保持头高30°位,以利脑静脉回流;预防尿潴留并适当使用镇静剂和止痛药,以防止病人躁动。

  一旦确诊为再出血,根据出血量多少及有无占位效应采用保守治疗或再次手术治疗。本组9例再出血病人中6例再手术治疗,3例保守治疗,与术后不再出血病人比较预后无明显差异。可见,只要对再出血患者及时妥善的处理,其预后与未再出血组比较无差异。

参 考 文 献

  1,解放军总后勤部卫生部.实用神经外科学.第1版.北京:解放军战士出版社,1978. 625~628

  2,薛庆澄.神经外科学.第1版.天津:天津科学技术出版社, 1991. 243~244

  3,kanaya h, yukawa h, ito z, et al. grading and indications for treatment of ich of basal ganglia (cooperative study in japan). in: pia hw, langmaid c, zierski j, eds. spontaneous intracerebral haematomas. advances in diagnosis and therapy. berlin: springer-verlag, 1980.268

  4,刘承基.脑血管病的外科治疗.第1版.南京:江苏科学技术出版社,1987.243~245

  5,waga s, miyazaki m, okada m, et al. hypertensive putaminal hemorrhage analysis of 182 patients. surg neurol,1986,26:159

  6,howard lw, paul rc. the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. contemporary neurosurgery, 1992,14:1

收稿1998-09-25 修回1999-10-30

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